Reserve

ウェブ問診・ご予約

Reserve

予約フォーム

ご予約はご希望日の2日前までにお願い致します。
ご入力頂いた内容を確認し、メールまたはお電話にてご返答致します。
また、事前に下記の「ウェブ問診フォーム」もご記入いただけますとスムーズにご案内できます。
当日または翌日のご予約、お急ぎの場合はお電話にてお問い合わせください。

電話予約はこちら

電話予約はこちら

06-4981-8374

受付 9:00~12:00 / 15:30~20:00
（水曜午後・土曜午後・日祝除く）
※診療中は対応できない場合がございます

受診者情報
※=必須項目
お名前※
フリガナ※
性別※
生年月日※
年
月
日
メールアドレス※
TEL※
住所
ご紹介者
ご予約内容
希望日と時間帯をお選びください
（曜日によっては受付していない時間帯がございます）
第1希望※
月
日
第2希望※
月
日
第3希望
月
日
ご希望の施術
（複数選択可）
お問い合わせ内容詳細
ウェブ問診フォーム
保険施術を希望される方は、次の項目をできるだけ詳しくご記入ください。
1
いつ痛めましたか？
（最近痛くなったのはいつですか？）
2
どこで痛めましたか？

※仕事・通勤中・交通事故の場合は、労災・自賠責保険適用となります。健康保険は適用できません。

3
どの部位を痛めましたか？
（複数選択可）
4
どのようにして痛めましたか？
（負傷原因はなんですか？）
記入例）
  • ・体操をしていて首を倒したときに痛めた
  • ・階段の段差を踏み外して膝をひねった
  • ・転倒して手をついたときに肩を痛めた
  • ・重い荷物を移動しようとして腰を痛めた
5
診療当日にご相談したいことはどういった内容ですか？

事前に上記の「ウェブ問診フォーム」も
ご記入いただけますと
スムーズにご案内できます。