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ウェブ問診・ご予約

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予約フォーム

ご予約はご希望日の2日前までにお願い致します。
ご入力頂いた内容を確認し、メールまたはお電話にてご返答致します。
また、事前に下記の「ウェブ問診フォーム」もご記入いただけますとスムーズにご案内できます。
当日または翌日のご予約、お急ぎの場合はお電話にてお問い合わせください。

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受付 9:00~12:00 / 15:30~20:00
(水曜午後・土曜午後・日祝除く)
※診療中は対応できない場合がございます

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フリガナ
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生年月日
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TEL
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ご予約内容
希望日と時間帯をお選びください
(曜日によっては受付していない時間帯がございます)
第1希望
第2希望
第3希望
ご希望の施術
(複数選択可)
お問い合わせ内容詳細
ウェブ問診フォーム
保険施術を希望される方は、次の項目をできるだけ詳しくご記入ください。
1
いつ痛めましたか?
(最近痛くなったのはいつですか?)
2
どこで痛めましたか?

※仕事・通勤中・交通事故の場合は、労災・自賠責保険適用となります。健康保険は適用できません。

3
どの部位を痛めましたか?
(複数選択可)
4
どのようにして痛めましたか?
(負傷原因はなんですか?)
記入例)
  • ・体操をしていて首を倒したときに痛めた
  • ・階段の段差を踏み外して膝をひねった
  • ・転倒して手をついたときに肩を痛めた
  • ・重い荷物を移動しようとして腰を痛めた
5
診療当日にご相談したいことはどういった内容ですか?

事前に上記の「ウェブ問診フォーム」も
ご記入いただけますと
スムーズにご案内できます。